Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός - Ένας εμπεριστατωμένος οδηγός!

Τι είναι οι παραθυρεοειδείς αδένες;

Πρόκειται για 4 μικροσκοπικούς αδένες οι οποίοι ρυθμίζουν το ασβέστιο στο σώμα μας. Παράγουν την παραθορμόνη (PTH), η οποία επηρεάζει διάφορους ιστούς, για να αυξήσει το ασβέστιο στο αίμα. Όταν είναι αυξημένη, δρα απευθείας στα κύτταρα των οστών, και τα κάνει να αφαιρούν ασβέστιο από τα οστά και να το μεταφέρουν στην κυκλοφορία. Επίσης, δρα στα κύτταρα των νεφρών, και προκαλεί τα νεφρά να επαναρροφούν το ασβέστιο και να το επιστρέφουν στο αίμα, το οποίο αλλιώς θα πήγαινε από το αίμα στα ούρα. Τέλος, δρα στα νεφρά προκαλώντας την ενεργοποίηση της βιταμίνης D. Η ενεργοποιημένη βιταμίνη D δρα στο έντερο και το κάνει να απορροφά περισσότερο ασβέστιο, και επίσης δρα στα οστά και μεταφέρει το ασβέστιο από αυτά στο αίμα. Υπάρχουν πολλαπλοί μηχανισμοί αλληλοεπηρεασμού, οι οποίοι εξασφαλίζουν τη λεπτή ισορροπία μεταξύ της παραθορμόνης, της ενεργοποιημένης βιταμίνης D, και του ασβεστίου, ώστε τα επίπεδα ασβεστίου να διατηρούνται πάντα στο βέλτιστο επίπεδο.

Πού βρίσκονται οι παραθυρεοειδείς αδένες;

Για να καταλάβουμε πού βρίσκονται, πρέπει να γνωρίζουμε από πού προέρχονται. Ενώ είμαστε στη μήτρα της μητέρας μας, οι παραθυρεοειδείς αδένες πρωτοεμφανίζονται στο πάνω μέρος του λαιμού, και ύστερα μεταναστεύουν πιο κάτω. Συνήθως, σταματούν και εγκαθίστανται ακριβώς πίσω από το θυρεοειδή, με τους 2 ανώτερους παραθυρεοειδείς να βρίσκονται πίσω από τον μέσο-ανώτερο λοβό του θυρεοειδούς (δεξιά και αριστερά), και τους 2 κατώτερους παραθυρεοειδείς να βρίσκονται πίσω από τον κάτω λοβό του θυρεοειδούς (δεξιά και αριστερά). Όμως, τα πράγματα δεν πάνε πάντα σύμφωνα με το σχεδιασμό. Έτσι, οι παραθυρεοειδείς βρίσκονται στις συνήθεις θέσεις τους στους 2 στους 3 ανθρώπους. Στους υπόλοιπους, υπάρχουν παραλλαγές στην ανατομία, και κάποιοι παραθυρεοειδείς μπορεί να βρεθούν στο πάνω μέρος του λαιμού, στα πλευρικά μέρη του λαιμού, στο κάτω μέρος του λαιμού, γύρω από τις καρωτίδες, στο πάνω μέρος του στέρνου, ή ακόμα και στη μέση του στέρνου δίπλα στην καρδιά. Τέλος, στο 1-2% των ασθενών, μπορεί να βρεθεί κάποιος παραθυρεοειδής εντός του θυρεοειδούς.

Τι είναι ο υπερπαραθυρεοειδισμός;

Έχουμε υπερπαραθυρεοειδισμό όταν τα επίπεδα της παραθορμόνης είναι πάνω από τα ανώτερα φυσιολογικά. Υπάρχουν 3 τύποι υπερπαραθυρεοειδισμού: πρωτοπαθής, δευτεροπαθής, και τριτοπαθής.

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός συμβαίνει όταν ένας ή περισσότεροι από τους 4 παραθυρεοειδείς αδένες σταματά να ανταποκρίνεται στη ρύθμιση από τους μηχανισμούς που περιγράφονται παραπάνω, και αρχίζει να υπερλειτουργεί αυτόνομα. Αυτό δεν είναι φυσιολογικό, και οδηγεί στην αύξηση του μεγέθους του/των αδένα/ων, και στην υπερβολική κυκλοφορία παραθορμόνης στο αίμα, η οποία προκαλεί την αύξηση των επιπέδων ασβεστίου, συνήθως σε επίπεδα πάνω από τις φυσιολογικές τιμές. Λιγότερο συχνά, η παραθορμόνη μπορεί να είναι αυξημένη αλλά το ασβέστιο να είναι ακόμα φυσιολογικό, εάν οι εξετάσεις γίνουν στα αρχικά στάδια της νόσου. Αυτό αποκαλείται «νορμοασβεστιαιμικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός», και είναι διάγνωση αποκλεισμού, εφόσον όλες οι άλλες πιθανές αιτίες υπερπαραθυρεοειδισμού έχουν ελεγχθεί και αποκλειστεί. Στους ασθενείς με επιβεβαιωμένο πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, περίπου το 80% έχουν μόνο 1 υπερλειτουργικό παραθυρεοειδή αδένα (παραθυρεοειδικό αδένωμα). Περίπου 20% των ασθενών έχουν 2 ή περισσότερους υπερλειτουργικούς παραθυρεοειδείς. Τέλος, λιγότεροι από το 1% των ασθενών θα έχουν παραθυρεοειδικό καρκίνωμα. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αντιμετωπίζεται με τη χειρουργική αφαίρεση του παραθυρεοειδικού αδενώματος/ων, εάν ο/η ασθενής πληροί τα κριτήρια για χειρουργείο, τα οποία περιγράφονται παρακάτω. Εάν τα κριτήρια δεν πληρούνται, τότε είναι αποδεκτό να παρακολουθούμε τα επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης μία φορά το χρόνο χωρίς χειρουργείο.

Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός συμβαίνει όταν η παραθορμόνη είναι αυξημένη για λόγους άλλους εκτός από την ύπαρξη αυτόνομων υπερλειτουργικών παραθυρεοειδών αδένων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παραθορμόνη παράγεται εξίσου και από τους 4 αδένες, οι οποίοι μπορεί αν διατηρήσουν το φυσιολογικό μικρό τους μέγεθος, ή και να μεγαλώσουν λίγο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το ασβέστιο είναι ή φυσιολογικό, ή χαμηλό. Εάν το ασβέστιό σας είναι υψηλό, ΔΕΝ έχετε δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Από την άλλη, ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι πολύ συχνός, και πρέπει να διαγνωσθεί καταλλήλως, γιατί ΔΕΝ προτείνεται χειρουργική αντιμετώπισή του. Τα πιο συχνά αίτια δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η ανεπάρκεια βιταμίνης D, η χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου (από τη δίαιτα ή από χάπια), και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η θεραπεία του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D.

Τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός συμβαίνει σχεδόν αποκλειστικά σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, οι οποίοι/ες έχουν ξεκινήσει, ή είναι κοντά στο να ξεκινήσουν αιμοκάθαρση, ή έχουν κάνει μεταμόσχευση νεφρού. Ξεκινάει σαν δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός λόγω της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Όμως, λόγω της πολυετούς διέγερσης των παραθυρεοειδών αδένων, σε κάποιο χρονικό σημείο σταματούν να ανταποκρίνονται στους ρυθμιστικούς μηχανισμούς και αρχίζουν να λειτουργούν αυτόνομα. Όταν συμβαίνει αυτό, συνήθως επηρεάζονται και οι 4 αδένες. Για να διαγνώσουμε τον τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, θα πρέπει να έχετε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, δραματικά αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης, και επίπεδα ασβεστίου πάνω από τις φυσιολογικές τιμές. Το χειρουργείο ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς που πληρούν πολύ συγκεκριμένα κριτήρια τα οποία υποδηλώνουν σοβαρή νόσο. Αλλιώς, η διαχείρισή του γίνεται με φαρμακευτική αγωγή.

Ποια είναι τα συμπτώματα της υπερασβεστιαιμίας/πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού;

Η υπερασβεστιαιμία (υψηλό ασβέστιο) μπορεί να επηρεάσει πολλά όργανα στο σώμα μας και να προκαλέσει μεγάλο εύρος συμπτωμάτων. Αυτά περιλαμβάνουν το αίσθημα κόπωσης, «ομίχλη εγκεφάλου», αλλαγές στη διάθεση, κατάθλιψη, άγχος, ευερεθιστότητα, γνωστικά προβλήματα/διαταραχή της αντίληψης, διαταραχές ύπνου, μυϊκές κράμπες, μυαλγίες, μυϊκή αδυναμία, μειωμένη λειτουργική ικανότητα, ναυτία, καούρες, δυσπεψία, συχνοουρία. Η σοβαρή υπερασβεστιαιμία (υπερασβεστιαιμική κρίση) μπορεί να οδηγήσει σε καρδιαγγειακές επιπτώσεις, σοβαρή σύγχυση/μειωμένο επίπεδο συνείδησης, κώμα, σοβαρή αφυδάτωση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, έμετο, πονόκοιλο, παγκρεατίτιδα, οξεία νεφρολιθίαση (πέτρες στο νεφρό), αρρυθμία.

Πότε ενδείκνυται το χειρουργείο για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό;

Τα τελευταία 20 χρόνια, οι κατευθυντήριες οδηγίες από τους συνδέσμους ενδοκρινολόγων και χειρουργών ενδοκρινών αδένων για τη χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού έχουν μείνει σχετικά σταθερές, με μικρές παραλλαγές. Γενικά, υπάρχουν 5 ενδείξεις για χειρουργείο στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωσή του. Εάν πληροίτε έστω και ένα από αυτά τα κριτήρια, τότε το χειρουργείο είναι η προτεινόμενη θεραπεία:

1) Όταν υπάρχουν συμπτώματα τα οποία ξεκάθαρα αποδίδονται στον υπερπαραθυρεοειδισμό.

2) Όταν το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα είναι πάνω από 1 mg/dl παραπάνω από την ανώτερη φυσιολογική τιμή.

3) Όταν έχουν επηρεαστεί τα νεφρά. Αυτό ορίζεται ως: υψηλό ασβέστιο στα ούρα 24ώρου με αυξημένο κίνδυνο νεφρολιθίασης, ιστορικό νεφρολιθίασης (ασχέτως αν έχει προκαλέσει πόνο), χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (με βάση τα επίπεδα κρεατινίνης), ή εναποθέσεις ασβεστίου στα νεφρά που έχουν διαγνωσθεί με απεικονιστικές μεθόδους όπως ακτινογραφία ή υπέρηχος (νεφρασβέστωση).

4) Εάν έχετε οστεοπόρωση, κατάγματα που αποδίδονται σε οστεοπόρωση, ή κατάγματα σπονδύλων.

5) Εάν είστε νεώτεροι των 50 ετών.

Άλλος παράγων για να προταθεί το χειρουργείο είναι αν υπάρχει υποψία για παραθυρεοειδικό καρκίνωμα, αλλά αυτό είναι εξαιρετικά σπάνιο.

Εάν ενδείκνυται το χειρουργείο, πώς ξέρουμε ποιος ή ποιοι παραθυρεοειδείς πρέπει να αφαιρεθεί/ούν, και πού βρίσκονται;

Για να ελαχιστοποιήσουμε τους κινδύνους και τη διάρκεια του χειρουργείου, προσπαθούμε να εντοπίσουμε το παραθυρεοειδικό αδένωμα ή τα αδενώματα πριν το χειρουργείο. Υπάρχουν διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε, και οι πιο συχνές είναι οι 2 ακόλουθες:

Η πρώτη μέθοδος είναι ο υπέρηχος του λαιμού. Πρόκειται για μία πολύ καλή απεικονιστική μέθοδο με χαμηλό κόστος, αλλά η επιτυχία του υπερήχου στον εντοπισμό παραθυρεοειδικών αδενωμάτων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του ιατρού χειριστή του υπερήχου. Σε κέντρα με μικρή εμπειρία στον εντοπισμό παραθυρεοειδών, το αδένωμα μπορεί να εντοπιστεί σε λίγους ασθενείς, ακόμα και μόνο στο 35%. Αντιθέτως, σε κέντρα με έμπειρους υπερηχογράφους, η πιθανότητα να βρεθεί το αδένωμα μπορεί να φτάσει και στο 82%! Εάν ο υπέρηχος συνδυαστεί με σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (Tc-99 sestamibi scan), η πιθανότητα μπορεί να φτάσει έως και 92%! Επιπροσθέτως, εάν ένα παραθυρεοειδικό αδένωμα εντοπιστεί με υπέρηχο, αυτό επιτρέπει και να γίνει βιοψία, ώστε να επιβεβαιώσουμε 100% ότι αυτό που βρήκαμε είναι όντως αδένωμα παραθυρεοειδούς, και όχι ένας άτυπος θυρεοειδικός όζος ή λεμφαδένας.

Η δεύτερη μέθοδος είναι το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (Tc-99 sestamibi scan). Αυτή την εξέταση προτιμούμε να την κάνουμε σε συνδυασμό με SPECT-CT, καθώς έτσι λαμβάνουμε καλύτερες και πιο καθαρές εικόνες και κάνουμε καλύτερο εντοπισμό. Αυτή η εξέταση είναι πιο ακριβή από τον υπέρηχο, και δε βρίσκει όλα τα παραθυρεοειδικά αδενώματα. Όμως, είναι χρήσιμη εξέταση αν ο υπέρηχος δεν μπορέσει να εντοπίσει το αδένωμα, γιατί μπορεί να εντοπίσει κάποια παραθυρεοειδικά αδενώματα το οποία βρίσκονται σε σημεία που δεν μπορεί να τα δει ο υπέρηχος, όπως π.χ. βαθιά στο στέρνο, ή πίσω από την τραχεία. Η εμπειρία του χειριστή του σπινθηρογραφήματος παίζει πάρα πολύ σημαντικό ρόλο στην πιθανότητα επιτυχίας του εντοπισμού του αδενώματος, και υπάρχει μεγάλη διακύμανση στα ποσοστά επιτυχίας από κέντρο σε κέντρο.

Πριν μερικά χρόνια, αποκτήσαμε ένα νέο εργαλείο για τον εντοπισμό παραθυρεοειδών, που ονομάζεται 4D-CT scan. Όμως, αυτό δεν έχει αποδειχτεί να είναι καλύτερο από το συνδυασμό υπερήχου και σπινθηρογραφήματος παραθυρεοειδών. Επιπροσθέτως, είναι πολύ πιο ακριβή εξέταση, και εκθέτει τον/την ασθενή σε σημαντική ποσότητα ακτινοβολίας, καθώς πρόκειται για τριπλή αξονική τομογραφία. Τέλος, η εμπειρία του ακτινολόγου παίζει σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της εξέτασης, και είναι λίγοι οι ακτινολόγοι με επαρκή εμπειρία στην εξέταση αυτή διεθνώς. Οπότε, δεν προτείνουμε το 4D-CT προς το παρόν σαν εξέταση ρουτίνας, και το χρησιμοποιούμε μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

Μία ακόμα εξέταση για εντοπισμό παραθυρεοειδών είναι και το C-11 Choline PET/CT, το οποίο γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα και έχει αποδειχθεί ότι έχει υψηλή ευαισθησία στον εντοπισμό ακόμα και πολύ μικρών παραθυρεοειδικών αδενωμάτων. Η εξέταση αυτή γίνεται σε πολύ προσεκτικά επιλεγμένες περιπτώσεις.

Τέλος, ακόμα και αν όλες οι απεικονιστικές μέθοδοι αποτύχουν να εντοπίσουν το παραθυρεοειδικό αδένωμα ή αδενώματα, αυτό δε σημαίνει ότι δεν πρέπει να γίνει το χειρουργείο! Η πιο ευαίσθητη και αξιόπιστη μέθοδος εντοπισμού του αδενώματος είναι το χειρουργείο, καθώς ένας/μία έμπειρος/η χειρουργός μπορεί να εντοπίσει τα αδενώματα αυτά με την οπτική επιθεώρηση του εσωτερικού του λαιμού, ακόμα και αν όλες οι άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει να τα βρουν. Μάλιστα, τώρα τελευταία υπάρχουν διαθέσιμα ειδικά μηχανήματα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο χειρουργείο, τα οποία κάνουν τους παραθυρεοειδείς να φωσφορίζουν, και βοηθούν τον/την χειρουργό να βεβαιωθεί ότι όντως εντόπισε έναν παραθυρεοειδή πριν τον αφαιρέσει!

Χρειάζεται και ο θυρεοειδής να αξιολογηθεί πριν την παραθυρεοειδεκτομή;

Απολύτως! Οι παθήσεις του θυρεοειδούς είναι πολύ συχνές στους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Ο έλεγχος για θυρεοειδοπάθειες με εξετάσεις αίματος, και ο έλεγχος για όζους και καρκίνο θυρεοειδούς με υπέρηχο, θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στην αξιολόγηση του/της κάθε ασθενούς. Ο υπέρηχος θυρεοειδούς γίνεται την ίδια στιγμή με τον υπέρηχο παραθυρεοειδών, οπότε δε χρειάζονται παραπάνω εξετάσεις. Εάν βρεθεί ένας θυρεοειδικός όζος και πληροί τα κριτήρια για βιοψία, τότε αυτή πρέπει να γίνει πριν την παραθυρεοειδεκτομή, καθώς, αν αποδειχτεί ότι ο όζος είναι καρκινικός, ο θυρεοειδής μπορεί να αφαιρεθεί την ίδια στιγμή με το παραθυρεοειδικό αδένωμα, και έτσι θα μπορέσετε να αποφύγετε ένα δεύτερο χειρουργείο.

Τι άλλο πρέπει να κάνετε για να προετοιμαστείτε για την παραθυρεοειδεκτομή;

Η προτεινόμενη πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D είναι η ίδια στους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, όπως και στο γενικό πληθυσμό. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να στοχεύετε στην κατανάλωση τουλάχιστον 3 μερίδων γαλακτοκομικών ανά ημέρα για να καλύπτετε τις καθημερινές σας ανάγκες σε ασβέστιο. Η βιταμίνη D πρέπει να υποκαθίσταται υπό την καθοδήγηση του ενδοκρινολόγου σας, καθώς η υπερβολικά γρήγορη αύξηση των επιπέδων της βιταμίνης D μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

Πώς γίνεται η παραθυρεοειδεκτομή;

Υπάρχουν 2 διαφορετικές προσεγγίσεις στο χειρουργείο παραθυρεοειδών:

Ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή. Αυτή είναι μία σχετικά νεώτερη μέθοδος, η οποία εκμεταλλεύεται το γεγονός ότι το 80% των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό έχουν ένα μονήρες αδένωμα, και τα πιο πολλά από αυτά μπορούν να εντοπιστούν πριν το χειρουργείο με τις παραπάνω απεικονιστικές μεθόδους. Αυτή η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται κάνοντας μία πολύ μικρή τομή και στοχεύοντας στην αφαίρεση του γνωστού παραθυρεοειδικού αδενώματος που έχουμε εντοπίσει προεγχειρητικά. Αμέσως πριν και αμέσως μετά την αφαίρεση του αδενώματος, ο/η χειρουργός κάνει εξέταση αίματος για παραθορμόνη (rapid PTH level). Εάν η παραθορμόνη πέσει στα προσδοκώμενα επίπεδα που αποδεικνύουν ίαση, τότε το χειρουργείο ολοκληρώνεται. Εάν η παραθορμόνη δε μειωθεί σημαντικά, τότε ο/η χειρουργός θα πραγματοποιήσει περαιτέρω εξερεύνηση του εσωτερικού του λαιμού για να εντοπίσει το κρυμμένο αδένωμα/αδενώματα. Όταν οι ασθενείς επιλέγονται καταλλήλως για την Ελάχιστα Επεμβατική Παραθυρεοειδεκτομή, η ίαση επιτυγχάνεται στο 97-99% των ασθενών, και όλα αυτά με πιο περιορισμένη έκταση του χειρουργείου, γρηγορότερη μετεγχειρητική ανάκαμψη, μικρότερη μετεγχειρητική δυσφορία, και μικρότερη τομή και ουλή, σε σχέση με την παραδοσιακή εξερεύνηση και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων!

Αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου με εντοπισμό και των τεσσάρων αδένων. Με αυτή την παραδοσιακή προσέγγιση, ασχέτως με το τι θα δείξουν οι προεγχειρητικές απεικονιστικές μέθοδοι για τον εντοπισμό του παραθυρεοειδικού αδενώματος, ο/η χειρουργός κάνει τομή και εξερευνεί και τις 2 μεριές του λαιμού, δεξιά και αριστερά, ώστε να εντοπίσει και τους 4 παραθυρεοειδείς αδένες. Ύστερα, όλοι οι παραθυρεοειδείς που φαίνονται μη φυσιολογικοί αφαιρούνται. Αυτή είναι μία αξιόπιστη μέθοδος η αξία της οποίας έχει αποδειχτεί εδώ και πολλές δεκαετίες, και είναι σίγουρα η προτιμούμενη προσέγγιση όταν οι προεγχειρητικές εξετάσεις αποτύχουν να εντοπίσουν το αδένωμα/αδενώματα, ή όταν υπάρχει μεγάλη υποψία ότι στο/στη συγκεκριμένο/η ασθενή, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός έχει προκληθεί από πολλαπλά αδενώματα ή υπερπλασία. Όμως, δεν είναι καλύτερη από την ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή για τους παραπάνω κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς και είναι μεγαλύτερης έκτασης χειρουργείο, με μακρύτερη περίοδο μετεγχειρητικής ανάρρωσης, περισσότερη μετεγχειρητική δυσφορία, και μεγαλύτερη τομή και ουλή.

Ποιες είναι οι πιθανές μετεγχειρητικές επιπλοκές της παραθυρεοειδεκτομής;

Η παραθυρεοειδεκτομή μπορεί να έχει επιπλοκές λόγω της βλάβης των δομών στην περιοχή που πραγματοποιείται το χειρουργείο στο λαιμό. Όλες αυτές οι επιπλοκές συμβαίνουν πιο συχνά αν το χειρουργείο πραγματοποιηθεί από χειρουργό με μικρότερη χειρουργική εμπειρία στις παραθυρεοειδεκτομές. Η πιθανότητα επιπλοκών μειώνεται δραματικά στα χέρια έμπειρων χειρουργών.

Παράλυση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Καθώς πολλοί παραθυρεοειδείς αδένες βρίσκονται ακριβώς δίπλα στα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα (υπάρχει ένα δεξιά και ένα αριστερά), τα οποία ελέγχουν τις φωνητικές χορδές και άρα βοηθούν να έχουμε καθαρή φωνή, ένα από αυτά μπορεί να υποστεί και βλάβη, η οποία οδηγεί σε βράγχος φωνής. Εάν συμβεί αυτό, τις περισσότερες φορές είναι προσωρινό και το νεύρο εν τέλει ανακάμπτει, αλλά κάποιες φορές η βλάβη είναι μόνιμη. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, αν υπάρξει βλάβη και στα 2 νεύρα, τότε χρειάζεται μόνιμη τραχειοστομία, γιατί οι φωνητικές χορδές κλείνουν τελείως και δεν μπορούν να ξανανοίξουν, κλείνοντας τον αεραγωγό και μπλοκάροντας την αναπνοή. Ευτυχώς, αυτή η επιπλοκή είναι εξαιρετικά σπάνια και μπορεί να αποφευχθεί με την ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή, καθώς εξερευνάται μόνο η μία πλευρά του λαιμού, και δεν εκτίθεται σε κίνδυνο το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο της άλλης πλευράς.

Υποπαραθυρεοειδισμός. Αυτό συμβαίνει όταν αφαιρούνται πολλοί παραθυρεοειδείς, ή διαταράσσεται η αιμάτωσή τους, και δεν υπάρχει επαρκής ζωντανός παραθυρεοειδικός ιστός για να παράξει ποσότητα παραθορμόνης επαρκή για να διατηρήσει το ασβέστιο και να μην πέσει υπερβολικά χαμηλά. Ο υποπαραθυρεοειδισμός μπορεί να είναι παροδικός ή μόνιμος. Εάν αναπτύξετε μόνιμο υποπαραθυρεοειδισμό, θα χρειάζεστε προϊόντα ασβεστίου και ενεργοποιημένης βιταμίνης D για την υπόλοιπη ζωή σας. Η πιθανότητα αυτής της επιπλοκής είναι χαμηλότερη όταν υπάρχει ένα μονήρες παραθυρεοειδικό αδένωμα, το οποίο έχει εντοπιστεί επιτυχώς προεγχειρητικά, καθώς μόνο οι 2 παραθυρεοειδείς στη μία μεριά του λαιμού εκτίθενται στην ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή, και οι άλλοι 2 στην άλλη πλευρά δεν εκτίθενται σε κίνδυνο κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Σύνδρομο των πεινασμένων οστών (Hungry bone syndrome). Αυτό δεν είναι ακριβώς επιπλοκή. Συμβαίνει σπάνια, όταν τα οστά έχουν χάσει πάρα πολύ ασβέστιο λόγω της υψηλής παραθορμόνης. Μετά την αφαίρεση του αδενώματος, καθώς είναι «πεινασμένα» για ασβέστιο, φωσφόρο, και μαγνήσιο, τα απορροφούν επιθετικά από το αίμα, και μπορεί να οδηγήσουν σε χαμηλά επίπεδα αυτών των ιχνοστοιχείων για ορισμένες εβδομάδες, με τα αντίστοιχα συμπτώματα. Είναι πάντα παροδικό, και θεραπεύεται με την υποκατάσταση των ιχνοστοιχείων αυτών μέχρι τα επίπεδά τους να ανακάμψουν από μόνα τους.

Άλλες επιπλοκές. Αυτές είναι σπάνιες και επίσης εξαρτώνται από την εμπειρία του/της χειρουργού και αναισθησιολόγου, και περιλαμβάνουν τη μόλυνση, αιμορραγία, βλάβη άλλων δομών του λαιμού, προβλήματα με την αναισθησία, κ.ά.

Ειδικές καταστάσεις:

Οικογενής Υπασβεστιουρική Υπερασβεστιαιμία (Familial Hypocalciuric Hypercalcemia, FHH). Πρόκειται για μία εξαιρετικά σπάνια γενετική πάθηση, στην οποία οι εξετάσεις είναι παρόμοιες με αυτές που βλέπουμε στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, αλλά στην πραγματικότητα δεν έχουν πρόβλημα οι παραθυρεοειδείς. Προκαλείται από μετάλλαξη σε ένα γονίδιο, η οποία προκαλεί μείωση της αποβολής ασβεστίου στα ούρα λόγω αλλαγής της φυσιολογίας των νεφρών, αλλά και αύξηση της λειτουργίας των παραθυρεοειδών γιατί νομίζουν ότι τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα είναι χαμηλότερα από ότι είναι πραγματικά. Δεν προκαλεί συμπτώματα, και δε χρειάζεται να κάνουμε τίποτα για αυτό. Για να το διαφοροδιαγνώσουμε από τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, κάνουμε εξετάσεις ούρων 24ώρου σε συνδυασμό με εξετάσεις αίματος. Αν από τις εξετάσεις αυτές προκύψει υποψία για FHH, τότε κάνουμε γενετικές εξετάσεις. Όμως, είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι αν οι εξετάσεις σας υποδηλώνουν πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, τότε το πιθανότερο είναι όντως να έχετε την πάθηση αυτή, ασχέτως των εξετάσεων των ούρων. Η FHH συμβαίνει σε έναν/μία ασθενή στο εκατομμύριο, και στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων εντοπίζεται σε νεαρή ηλικία, ενώ συνήθως υπάρχει ιστορικό υπερασβεστιαιμίας και σε άλλα μέλη της οικογένειας. Εάν δεν πληροίτε αυτά τα κριτήρια, τότε είναι σχεδόν σίγουρο ότι δεν έχετε FHH.

Καρκίνωμα παραθυρεοειδούς. Αυτό είναι επίσης εξαιρετικά σπάνιο, και εντοπίζεται σε λιγότερο από το 1% των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Τυπικά εκδηλώνεται με ακραία αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης και ασβεστίου, ακόμα και υπερασβεστιαιμική κρίση. Η πιθανότητα να έχετε παραθυρεοειδικό καρκίνωμα είναι εξαιρετικά χαμηλή. Όμως, είναι σημαντικό να σας εξετάσει ένας έμπειρος ενδοκρινολόγος, καθώς η υποψία παραθυρεοειδικού καρκινώματος αλλάζει τη μέθοδο αξιολόγησης αλλά και τη χειρουργική προσέγγιση.

Οικογενής υπερπαραθυρεοειδισμός. Υπάρχουν κάποιες γενετικές μεταλλάξεις οι οποίες θέτουν τους ασθενείς σε κίνδυνο να αναπτύξουν πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό σε νεαρή ηλικία, και τυπικά εμπλέκουν παραπάνω από έναν παραθυρεοειδή αδένα. Οι μεταλλάξεις αυτές μπορεί επίσης να θέτουν τους ασθενείς σε κίνδυνο και για άλλους όγκους σε άλλα όργανα ή αδένες. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν υπάρχει κάποια γενετική πάθηση, γιατί αυτή η πληροφορία μπορεί να αλλάξει τον τύπο του χειρουργείου. Γενικά προτείνεται να κάνουμε γενετικό έλεγχο εάν είστε νεώτερος/η των 40 ετών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό με εμπλοκή πολλαπλών παραθυρεοειδών αδένων, και επίσης να λάβουμε υπόψη και να συζητήσουμε το γενετικό έλεγχο εάν έχετε ισχυρό οικογενειακό ιστορικό πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ή άλλων παθήσεων οι οποίες θα μας γεννήσουν υποψίες για ένα γενετικό σύνδρομο.